DRG能否正确分组，与病案首页有怎样的关系？

文 | 马家祺

病案首页填写作为开展医疗活动的基础内容，对医院提高服务质量来说有着至关重要的作用。

30大DRG付费试点城市的公布，更是将病案首页数据质量从幕后推到台前。

目前按照病案首页用途可分为以下几类：

1.法律纠纷中诊疗合理性的依据；

2.医疗监管: HQMS和DRGs上报绩效；

3.医院等级评审；

4.医院精细化运营管理指标；

5.科室和医师绩效管理；

6.财务预算和医保基金统筹；

7.临床路径优化和成本管理；

8.DRGs医保支付。

本期我们强调病案首页质量与DRG分组结果的关系，下面我们以全国范围使用最广且效果良好的CN-DRG为例为大家进行阐述。

一

CN-DRG分组的大体策略

CN-DRG分为26个主要诊断分类，利用患者首次住院病案首页信息先将病历按主要诊断分类到某一个MDC，再按照主要治疗方式分为外科部分的ADRGs、内科部分的ADRGs或操作部分的ADRGs，并结合影响临床过程的年龄、性别、有无合并症和伴随病等其他因素，按照临床过程一致性和消耗性原则，最终将病历分为若干个DRGs。（见图1）

图1：DRGs的分组过程

我们以一例耳鼻喉科患者的入组来阐释分组逻辑，见图2。

图2：分组逻辑

当首页当中存在影响这些重要条件的缺陷时，我们的分组结果就会出现“异常”，为了更好的对这些异常情况进行分类，我们需要了解一下DRG代码的命名原则。

BJ-DRGs方案中DRGs的编码有特定的含义，其遵循如下规则：

1.BJ-DRGs所有的DRGs编码由 4位码组成。

2.第1位码为英文字母，A-Z分别表示26个MDC。

3.第2位码为英文字母，表示DRGs组的类型：A-J共9个字母表示外科部分；K-Q共6个字母表示非手术室手术部分；R-Z共9个字母表示内科组部分。

4.第3位码为阿拉伯数字（1-9），为DRGs组的顺序码。

5.第4位码为阿拉伯数字，表示是否有合并症和伴随病以及其他相关信息。

综上：由4位数字组成的DRG代码，通过数字命名原则和排序反应了分组顺序逻辑。

二

实际案例

1.影响DRG第一位的主要因素——主要诊断选择

主要诊断选择对DRG入组MDC起决定性作用，因此实际工作中由于主诊选择错误带来的分组异常最为突出。医师习惯主诉导出第一诊断，而忽略了主要诊断的选择原则。

例如某患者以肺炎收治，在住院期间产生了心肌梗塞进行 PCI 治疗，按照主要病症选择需要将心肌梗塞作为主要诊断，但患者出院时依然是以肺炎作为主要诊断。

此类情况将直接导致分组器对MDC选择错误。

图3：26个MDC

2.影响DRG第二位的主要因素——手术及治疗性操作的漏填或错编

ADRG的划分以手术及治疗性操作为依据，不考虑HIS接口引入或上传的发生的技术问题，医生书写不规范及编码员未参考编码规则的情况是造成ADRG分组异常的主要因素。

例如，产科患者以入院分娩为目的，

医生给出诊断：臀先露，会阴裂伤2°，

手术：会阴裂伤修补术。

此时若编码员单纯按照计算机系统的编码名称直接给与71.71会阴裂伤缝合术的编码，将会与实际情况不符。

核对手术卷一，71.71不包括由近期产科裂伤修补术（75.69）。

由此产生的诊断与手术的逻辑错误，将导致分组器对手术的不识别，加大ADRGs分组异常风险。

三

影响DRG第三位的主要因素——无

第三位作为顺序码，用以区分ADRG下DRG的排序，通过对分类架构的了解，我们知道的一个好的分类应该做的组间排斥，而DRG作为付费独立疾病诊疗单元，正是以第三位作为组间排斥的符号。如果编码员采用回顾分析，结合本院实际情况，过多或过少的入组病案数，将会起到反纠察的提示作用。

四

影响DRG第四位的主要因素——并发症（CC）和重要并发症（MCC）

影响DRG最后一位的因素归结在患者的出院情况、年龄、性别和出生体重等患者特异性差异因素，其中贯穿分组始终的是其他诊断（CC/MCC）。因此当这部分信息出现异常时，分组结果的正确性就要打上一个大大的问号，结合 《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》 规范要求，需要正确地填写其它诊断栏目， 进行填写诊断。

通过分析，导致此问题的原因主要有：

一是临床医生习惯填写入院时的诊断，在患者住院期间所发生的并发症、伴随症通常被忽略。

如患者进行胆囊摘除手术，同时还伴有急性肠炎、低钾血症，而在出院时只填写胆囊炎胆石症，其余两项都没有填写。

二是临床医师不重视检查结果异常所提示的临床意义（包括高脂血症、胆囊息肉、高尿酸血症），没有在病案首页当中填写。

三是编码员未按照编码规则对诊断进行处理。

如患者入院调整血糖，其他诊断合并周围神经病变，通过病历分析，这里高度存在病因链的相关性，在与医生沟通后认为周围神经病由糖尿病引起，从而合并编码至糖尿病性周围神经病变E11.401†G63.2*。

通过记录慢性合并症、并发症及各种相关危险因素并进行相关的统计分析，糖尿病患者的各种慢性合并症与并发症的发生率由高到低依次为：周围血管病变67.8%，高血压53.2%，血脂紊乱45.1%，家族糖尿病33.8%，高尿酸血症28.0%，视网膜病变26.0%，脂肪肝27.1%，糖尿病肾病21.1%。

女性患者高尿酸血症、脂肪肝、家族糖尿病史发生率高于男性，各种慢性合并症与并发症多随年龄与病程的增加而升高，基于历史数据对高频CC/MCC诊断漏填或错编的预警，培训医生对合并症的正确填写以及编码员对合并规则的使用，同样会减少分组器对CC/MCC的误读。

小  结

通过对分组器结构的了解，诊断和手术的准确填写以及正确合理使用编码规则将大大减少分组异常的概率，使得病案首页的数据质量可用性强。在这里我们无意于探视分组器的黑匣子，强调实事求是地对客观临床情况的病历进行记载并给予code，才是DRG来临后医院立于不败地位的最强保证。

更多关于DRG的介绍，请看这里：

《病案首页全流程质控管理平台》

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